心理访谈登记表
点击数：2020-09-04 10:27:31 来源:
学年度 第 学期 填表日期： 年 月 日
姓 名 |
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性 别 |
□男 □女 |
出生年月 |
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学 号 |
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院系及专业 |
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学生宿舍 |
栋室 |
年 级 |
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来 源 |
□农村 □城市 □乡镇 |
联系方式 |
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因故休学 |
□有 □无 |
身体疾病 |
□有 □无 |
家庭状况 |
□父健在 □母健在 □兄人、弟人、姐人、妹人 |
自我评估 |
心理咨询经历 |
请依最近两个星期来（包括今天）所感受的状况和想法来给下列题目打“√”或“×”。 （ ）我最近会容易悲伤哭泣 （ ）我最近睡眠变少或变多 （ ）我最近对很多事失去兴趣 （ ）我最近吃的东西变多或变少 （ ）我最近常有罪恶感 （ ）我觉得身体无力 （ ）我最近容易自我批评 （ ）我觉得自己没有价值 （ ）我最近变得容易疲倦 （ ）我有想自杀的念头 |
□无 □有，其他机构，会谈次数 □有，本中心，姓名 是否同意参加团体辅导：□同意，□不同意 本次期望会谈次数为：次 |
就诊精神科经历 |
□无 □有 诊断结论：□抑郁 □躁郁 □精神分裂 □其他 是否有过药物治疗史：□用药 □未用药 是否有住院治疗史： □住院 □未住院 |
家 庭 背 景 与 成 长 经 历 |
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环 境 适 应 |
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人 际 关 系 |
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学 习 情 况 |
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情 绪 情 感 |
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自 我 发 展 |
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中心意见（此处由中心专兼职老师填写） |
咨询师签名： |
湖北职业技术学院心理健康教育中心
